迎难而上有作为 锐意改革显成效
发布时间:【2016-03-28】 阅读:2949 来源:
丽水市医保经办管理工作纪实

十二五期间,丽水市的医疗保险事业以市政府号召的“建设美丽幸福新丽水”为工作导向,一方面积极完善政策、提高保障水平。全市基本医疗保险参保人数达到238,参保率超过95%2015年全市基本医疗保险参保人员的医疗费用支出达到47.2亿元,其中医保基金支出近25亿元,“人人享有基本医疗保险”的目标任务已经完成;另一方面是强化服务监管,保障基金安全。2012年全市职工医保费用支出增长率曾高达36.1%,增长值达到2.8亿元。2013年实施付费方式改革后,费用支出增长率降至15%2014年的增长率为14.6%2015年增长率继续下降至11.3%,增长值回调至1.56亿。其中市本级参保人员的费用支出增长率低于全市增长率,2015年费用支出增长率仅为9.6%,参保人员医疗费用支出快速增长的势头得到了有效控制。

以服务民生和基金监管为主导,我市近年的医保经办管理工作,着力解决参保群众最关心、最直接、最现实的利益问题,着力维护医保基金的健康、可持续发展,在服务与管理两个方面都取得了良好的工作成效。

 一、夯实政策“好底子”,多层次医疗保障体系建成

 伴随着职工医保和城乡医保相继于2011年和2014年实现市级统筹,我市已经建立起基本覆盖全体职工和城乡居民的医疗保障体系。以提高保障力、适应流动性、服务高效率为要求,建设多层次的医疗保险体系的工作在近年得到了进一步深化和落实。

全面建成统筹城乡的基本医疗保险体系。自2014年城乡医保实现全市政策统筹以来,城乡医保的经办管理质量全面提高。一是参保全面覆盖,城乡医保的参保人数达200万人,加上职工医保参保人数38万人,基本医保制度已经覆盖至全市95%以上的常住人口,基本医疗保险已经实现了全民全覆盖。二是待遇稳步提升,2014年建立全市统一的大病保险制度,2015年按照省人社厅的部署,将15个价格昂贵的特殊药品纳入到大病保险基金支付,共有915名参保人员享受到此项待遇,大病保险基金和公务员补助基金为参保人员支付待遇达911万元,切实为部分患重病需特殊药品治疗的参保人员减轻了个人负担。三是制度逐渐完善,为适应新形势下参保人员流动就业带来的统筹区间流动参保、险种间流动参保的问题,2015年出台相应的政策文件,明确了操作口径和业务流程,经办体制更加顺畅。

全面实施标准规范的医疗保险经办流程。以制度统筹为基础,2015年开始,全市医保经办实施标准统一、便民高效的业务经办流程,职工医保与城乡医保实施差异化的待遇报销比例,但在定点管理、目录标准、就医服务、报销结算上实施统一的经办规程。截止20161月,全市共有定点医疗机构643家,定点药店256家,其中开通省一卡通的医疗机构12家。标准规范的经办流程,在实现现有的经办资源 “效率最大化”的同时,“一卡通”等便民措施也让参保群众切实感觉到了医保经办的“服务高效率”。,

开启多方合作共赢的政保合作经办模式。我市的大病保险及高额补充医疗保险以政保合作的形式承办,经办机构与承保的商业保险公司合署办公,在保障参保人员的就医待遇的前提下,经办机构化解了基金风险、节约了经办资源。首先是政保合作充沛了经办机构的经办力量,仅大病保险的承办,商业保险公司向经办机构派出合署办公人员19名,极大地缓解了各地的经办压力;其次是管理服务有效延伸,商业保险公司的合署办公人员受社保经办机构培训后派驻至定点医院,将经办管理和服务的职能延伸到了定点医疗机构;第三是后勤服务得到保障,2015年全年商业保险公司对363例参保人员异地就医情况进行核实,发现2起涉嫌欺诈案件,涉及金额18万元;协助外伤调查等经办业务使用车辆160余次,涉及里程达6000多公里;并且协助组织全市医保经办管理人员开展了专项的业务培训。

 二、牵住控费“牛鼻子”,复合型付费方式逐步完善

我市2013年实施参保人员住院医疗费用总额预算控制管理以来,医疗费用和医保基金快速增长的势头得到了有力控制,医保基金支出良性、可控的增长态势已经形成(附表:职工医保费用统计汇总表)。随着建立复合型付费方式的工作进一步得到深化,城乡医保的预算控制管理工作也在2015年取得实效,费用和基金支出增长控制在10%左右(附表:城乡医保费用统计汇总表)。

职工医保费用支出统计汇总表

 

年度

范围

总费用(亿元)

基金

 

数值(亿元)

增长率

数值(亿元)

增长率

 

2011

市本级

2.49

1.81

 

全市

7.64

5.76

 

2012

市本级

3.31

32.93%

2.38

31.49%

 

全市

10.40

36.12%

7.73

34.13%

 

2013

市本级

3.97

19.94%

2.85

19.75%

 

全市

12.00

15.41%

8.93

15.63%

 

2014

市本级

4.47

12.59%

3.17

11.23%

 

全市

13.76

14.67%

10.17

13.73%

 

2015

市本级

4.90

9.62%

3.45

8.83%

 

全市

15.32

11.34%

11.02

8.36%

 


城乡医保费用支出统计汇总表

年度

范围

总费用

基金合计

数值(亿元)

增长率

数值(亿元)

增长率

2014

全市

29.73

12.56

2015

全市

31.87

7.20%

13.92

10.83%

控费抓重点。一是控费范围重点在住院医疗费用,对住院医疗费用实施次均费用和人次人头比的双向控制,促使定点医疗机构合理诊疗、合规收费、规范服务;二是控费对象重点在公立医院,参保人员的住院医疗费用,95%在公立医院产生,公立医院的控费工作落实到位,控费工作就有成效。而在公立医院当中,以职工医保为例,市本级61%的住院费用、全市46%的住院医疗费用产生于市本级两家三甲综合医院。因此,对公立医院,尤其是两家三甲医院进行全面的科学分析后,进行精细的预算管理,产生了积极的控费效果。

    方式更灵活。2015年,市本级对前两年实施的总额预算管理工作进行了分析和总结。研究发现,部分服务量较小的定点医院连续两年超预算的原因,主要是参保人重复入院受偶发因素影响极大,用人次人头比对医院进行控费管理有不尽合理之处。因此,2015年的预算方案,对服务量相对较小的妇保院和骨伤科医院进行灵活的人次人头比调整核定机制,对上述医院的每例重复入院病例进行合理审核,对确因病情需要再次入院治疗的合理性予以承认。医保管理的导向更加明确——不只追求数据指标,也要注重管理的内涵建设,既体现了医保管理的公平性,同时也兼顾了医保管理的效率。

    手段有创新。对不同类型的医院,根据其服务特点,使用不同的控费手段。2014年,在总额预算的基础上,市本级开始开展床日付费结算,2015年将床日付费的对象扩展到收治群体主要为老年病、慢性病和治疗手段主要为康复治疗的定点医院。对此类医院,主要的控费目标在于日均费用的控制,同时通过总床日的预算管理,促使医院合理把握参保人员的入院指征。在达到控费要求的同时,避免了此类医院为长期在院病人故意分解住院以迎合付费指标。

 三、用好管理“杀手锏”,全方位进行服务行为监管

强化医疗费用审核力度。对参保人员在定点单位产生的医疗费用合理合规性进行审核,是经办机构与定点单位结算医保基金的前置程序,也是评价定点单位执行医疗保险服务协议的重要手段。近几年来,我市的经办机构积极强化费用审核这一“微观”管理手段,保障了参保人员的合法权益和医保基金的安全。一是审核工作实现了三个覆盖。即:审核对象覆盖至全部定点单位,审核数据覆盖至门诊、住院医疗费用,审核范围覆盖至职工医保和城乡医保参保人员,审核工作实现了“量”与“质”的同步提高,2015年全市审核扣款额达到了884万元,其中市本级达447万元,市本级近两年的审核扣款量平均增长262.5%(附表:审核扣款统计表);二是市级主导,加强交流。市社保局于2014年开始对全市审核人员进行业务轮训,每年定期开展全市审核培训大会,带动全市医保经办队伍提升管理能力和业务水平,也确保了全市医保管理口径统一、流程统一;三是专项审核工作取得实效。2014年全市开展的中药饮片合理使用的医保专项审核,对9625张处方进行重点审核,市本级对五家定点单位进行了约谈和通报处理,扣回相应的违规费用;2015年开展了口腔科诊疗项目“串换”现象的专项审核治理,暂停4家定点单位的服务协议,扣回违规费用达91376元。

 全面开展医保医师管理。将经办管理的对象从定点单位延伸至其临床医师,是医保管理“精细化”的内在要求,其意义在于督促医师主动学习和遵守医保政策,规范其医保服务行为。2013年开始,我市实施统一的医师医保服务权限管理流程,对医师的服务权限实施信息化管理。结合费用审核、投诉举报、现场稽查等手段发现的问题,对违规医师进行及时的惩戒处理。全市共3308名临床医师纳入医保权限管理范围,2015年,根据日常审核、专项治理工作中发现的医师违规问题,市本级对25名医师暂停医保服务权限,23名医师被警告和扣分处理。

医保联动管理机制形成。在参保人员范围全面覆盖、定点单位逐年增多的现状下,我市医保管理面临专业人员持续紧缺、管理能力参差不齐等问题。为走出医保经办管理面临的困境,市社保局于2015年印发《基本医疗保险定点单位巡查制度》、《基本医疗保险管理约谈制度》,正式建立起全市医保定点单位异地巡查工作制度。201510月组织开展首次全市联运巡查行动,抽调全市各统筹区19名骨干人员,走访了市本级及缙云、青田、松阳、遂昌五个统筹区,巡查定点单位105家,约谈11家定点单位,约谈定点单位负责人和临床医师21人。巡查查实了部分定点单位存在的允许和纵容冒名就医、串换诊疗服务项目和药品、对医保限定支付等管理要求落实不严格、处方书写和保管不规范、定点药店未按规范要求建立处方药品配方登记制度等问题。全市联动的定点单位巡查,在统筹管理全市管理队伍以解决人手紧缺问题的同时,也体现更加公平、更有效率、更具针对性的医保监管思维。

 

  

 

                            丽水市社会保险事业管理局

                               二〇一六年三月一日

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