浦江县推行“人机共审”打造“阳光医保”
发布时间:【2016-06-30】 阅读:2944 来源:

 浦江县推行“人机共审”打造“阳光医保”


近日,县人民医院医保智能审核系统正式上线,标志该系统在我县公立医院实现全覆盖。

随着我县医保参保规模、定点机构、待遇支付事业的快速发展,重复收费、乱开发票等套取医保基金的现象也同步增加,仅仅依靠以往的人工审核,工作量大,且存在不小的工作漏洞。

为切实保障医保基金安全,提高审核效率,实现对医保行为的全方位监控,2015年以来,县人力社保局积极启动医保智能审核系统,对该县主要的3家公立医院和7家私立医院的医疗单据开展智能化审核,对诊疗和药品用量进行了事前、事中、事后控制,同时引入第三方审核机制,不断完善外部管控,取得积极成效。

 

事前引导,将违规诊疗防患于未然

要进行智能审核,制定“筛选规则”是前提。医保费用审核规则,是根据医保政策,医保药品、诊疗、材料三大目录,临床知识库和自定义费用控制规则构建的。系统通过自动运算,对医疗费用数据进行逐一检查,实现多角度全面审核,有效杜绝了医疗浪费、滥用、欺诈等行为。

通过智能审核系统,医生可以清楚知道参保人剩余药量、门诊就诊次数等情况,注重防患未然的“实时提醒”系统,即对有违规嫌疑的诊疗用药行为,向医务人员、定点机构和参保人实时预警,使许多医生避免了因人情等导致的被动或主动违规行为。

 “现在的患者普遍存在“小病大养”的心理,像诊疗简单的骨折,照X光就可以了,但是部分患者又要求做核磁共振,又要求做CT,其实根本没必要,” 某院医生反映,“现在智能审核系统一上线,违规单据一经开出就会被系统迅速筛查出来,对于患者的这种要求我们也可以明确地拒绝了。”

 

事中监控,“大处方”“过度医疗”得到有效控制

“智能审核系统,依据数字化的审核规则,通过审核引擎可以对医疗费用明细进行智能、高效、全覆盖的审核。”县人力社保局医保处相关负责人介绍,我县医保智能审核系统依托市阳光医保监管软件平台,智能审核系统在审核中可及时、准确筛查出违规情形,无形中对医患双方产生约束力,督促双方按医保规则办事。

目前,我县制定的17条审核规则包括:非基本医疗保险、限儿童、限医疗级别类型、限定价格、限频次、限性别、限定总额、超量取药、重复收费等,若有医疗单据被查出符合某项违规行为描述,将作为问题单据交由人工复核。

比如,费用单据上显示对男性患者做了女性的诊疗项目,就属于性别违规;一般专项护理限定一日三次,若出现费用单据上出现三次以上就属于超限定频次;眼科限报销的晶体,如果用了昂贵的进口晶体也不能超额报销。如有违反行为,参保人姓名、医疗项目、违反规则名称、医生姓名、入院及出院时间等信息都将被迅速检测出来。

智能审核系统在公立医院全覆盖同时意味着患者的信息实现人民医院、中医院联网共享,同种病在不同公立医院看病可进行同步监管,有效地避免了重复检查收费这一问题。黄宅镇的老张因病进入人民医院住院治疗,出院后一个月需要进行复查。出于便利考虑,老张前往二院进行复查,因为智能审核系统上线后他在人民医院的住院检查、用药记录实现了联网,二院医生短时间内掌握了他的基本病情并为他进行了复查,“真的很方便,而且常规的检查都不用再做了,省了不少钱”,老张感慨着。

截至目前智能审核系统上线的十七条规则共审核医疗总费用3.58亿元,通过医院整改,不合规数据从5.3万余条减少到1900余条,不合规费用从32.5万元减少到2.9万元,极大地规范了医疗管理行为。

 

事后追责,精确打击违规骗保行为

在智能辅助审核系统面前,每一单违规用药、过度诊疗行为将无所遁形。这也倒逼医院加强管理、规范医疗行为。“最近我们医院就被发现几起超频次的违规行为,这就逼得我们给医生做培训,规范医生的行为。”医院相关科室负责人说。

对于通过审核系统发现的不规范医疗服务行为,县人力社保局医保处一方面及时制止和纠正。

通过对医疗费用的规范化、智能化审核,有效遏制了滥用药品,恶意频繁就诊,不合理收费等不良现象发生,实现由单纯的医疗费用监管延伸至对医务人员医疗服务行为、参保人员就医购药行为的监管,进一步从源头上监管好了老百姓的“救命钱”。

 

 “机器监管要同人工监管相结合,医保基金的安全系数才能不断提高。”据介绍,在打造智能审核系统的同时,2015年以来县人力社保局多次聘请中国人民解放军117医院、金华中心医院、金华二院有关专家组成专家库,作为“第三方”对县内3家综合性医院、精神专科医院、骨科专科医院的医疗发生费用进行专业审核。审核重点为平时稽核检查中存在疑问的病历,根据专家评审结果进行问题反馈,多次召集医疗机构负责人、医保办工作人员进行约谈,扣除相应的违规费用并责令整改。有效地促进了医保定点医疗机构主动自律管理和自觉规范医疗服务行为,也为基金监管多加了一层安全网。

 

 

浦江县医保处 宋炜

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