关于主城区2017年下半年集中受理省、市基本医疗保险协议定点申请的公告
发布时间:【2017-08-16】 阅读:753 来源:

关于主城区2017年下半年集中受理

省、市基本医疗保险协议定点申请的公告

 

根据《杭州市人力资源和社会保障局关于印发<杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》(杭人社发2016196号)的规定,并落实《浙江省人力资源和社会保障厅办公室关于印发<浙江省医保定点医药机构同城互认实施方案>的通知》(浙人社办发〔201647号)精神,现将主城区2017年下半年集中受理省、市医保协议定点医药机构申请的相关事宜公告如下:

一、受理时间:2017912017915日(节假日除外)。

二、受理地点:符合申报条件的医药机构向所在辖区的区医保经办机构提出申请。各城区医保经办机构地址如下:

1、上城区医保办,地址:秋涛路242号三楼;

2、下城区医保办,地址:白石巷256号三楼;

3、西湖区医保办,地址:文三西路18702室;

4、拱墅区医保办,地址:珠儿潭巷8号;

5、江干区医保办,地址:景昙路广景弄6号;

6、滨江区医保中心,地址:江南大道1001124室;

7、经济技术开发区医保办,地址:幸福南路1116号和茂大厦一楼D区医保窗口;

8、大江东产业集聚区办事服务中心社会事务科,地址:江东大道3899号杭州大江东产业集聚区办事服务中心。

三、申报条件:《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》所列的申请条件。

四、申报材料:符合条件的医疗机构可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》(详见附件一)并按申请书内说明提供材料;符合条件的零售药店可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》(详见附件二)并按申请书内说明提供材料。

咨询电话:12333

 

 

浙江省省级医疗保险服务中心

杭州市医疗保险管理服务局

2017817

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一

浙江省省级、杭州市基本医疗保险

协议定点医疗机构申请书

 

 

 

 

 

 

申请单位___________________

 

申请时间___________________

 

 

 

 

 

 

 

 

杭州市医疗保险管理服务局统一印制

 

 

填 写 说 明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构,可在规定时间内(具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告)向所在辖区的区医保经办机构提出申请,填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》(一式三份),并提供以下书面材料:

1、《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构自评表》。

2、《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本的原件及复印件。其中,营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件,非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件。

3、县级及以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明等相关材料原件及复印件。

4、已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单,经省卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单。

5、医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料原件及复印件。

6、医疗机构工作人员花名册,退休返聘人员需提供聘用合同。

7、法定代表人、经办人身份证明复印件。

 

 

 

医疗机构名称

 

医疗机构第二名称

 

所有制形式

 

法定代表人

 

法定代表人身份证号

 

医院等级

 

邮政编码

 

是否分支机构

 

上级医疗机构名称

 

营利类型

 

开业时间

 

单位用房性质

(自有/租赁)

 

单位用房租赁合同剩余有效期限

 

面积

 

距离300米内,有无其他定点

医疗机构

 

单位地址

 

申请事项办理人

 

联系电话

 

医疗机构执业

许可证号

 

执业许可证

取得时间

 

营业执照证号

 

民办非企业单位

登记证号

 

诊疗科目

 

人员构成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

其他

医师

 

 

 

 

 

其中:第一执业点医师

 

 

 

 

 

护士

 

 

 

 

 

医技人员

 

 

 

 

 

药学人员

 

 

 

 

 

其他人员

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

具有1年以上稳定工作(劳务)关系人数

 

参加社会保险人数

 

核定床位数

 

实际开放床位数

 

配备药品种数

 

其中医保药品种数

 

已开展医疗服务

项目数

 

其中医保范围内

医疗服务项目数

 

50万以上大型医用仪器设备数量

 

50万以上大型医用仪器设备名称

 

近一年内有无

行政处罚记录

 

近一年内有无重大医疗事故

 

同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,

1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录

 

是否已安装医疗结算影像设备

 

是否承诺提供医疗结算影像信息

 

申请

单位

意见

 

自愿承担浙江省省级、杭州市基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点医疗机构,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

 

(单位印章)

 

(法人代表签章)

 

经办人签字:     

申请时间       

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构    自评表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

评定方式

自评分

1

经营时间

同一名称、执业地点、法人代表的医疗机构,经营时间(计算到申请当月)满1年得10分,每增加1个月,增加0.5分,最高为15分。

15

查阅申报材料

 

2

服务场所

    1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得5分。

  2)距离300内,无其他定点医疗机构得3分。

  3)建筑面积200平方米以上得3分。

  4)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2

 

13

查阅申报材料及现场核查

 

3

质量管理

  1)配备的医保药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算)得2, 100种及以上得5分。

  2)配备的药品中医保目录内品种达到80%3,达到85%以上得5分。

  3)已开展的医疗服务项目中,医保目录内服务项目所占比例达到70%3,达到75%以上得5分。

  4)能提供3个月购进药品、医用耗材的合法票据得2,提供6个月及以上的得5分。

  5)已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得5分;已实时录入全部环节数据并可查询6个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得10分。

 

30

查阅申报材料及现场核查

 

4

服务价格

  1)服务项目或收费价格公开得3分。

  2)抽查5项服务项目,价格在物价定价内得5分。

  3)抽查5种药品,药品价格在公立医院招标价内得5分。

 

13

现场核查

 

5

执业资质

  1)医技人员符合《执业医师法》规定,配置合理,相应资质齐全得2分。

  2)第一执业点注册于该医疗机构的医师达到2人的得5分;每增加一例加1分,最高不超过10分。

12

查阅申报材料及现场核查

 

6

信息管理

  1)符合卫生计生和市场监管部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求得3分。

  2)信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

 

5

查阅申报材料及现场核查

 

7

内控管理

  1)有明确、有效的内部管理制度,承诺配备专门的医保管理人员得4分。

  2)建立医疗质量管理制度,明确医疗质量管理责任人,并能有效落实医疗质量管理制度得5分。

  3)配备专(兼)职财务管理人员,财会制度健全,账目清楚得3分。

12

查阅申报材料及现场核查

 

 

加分项目

符合定点条件的社区卫生服务中心(站)、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和区、县及以上人民政府确认的重点民生建设项目,在同等条件基础上增加20分。

20

 

 

查阅申报材料

 

 

 

总  分

 

120

 

 

 

 

 

 

 

附件二

浙江省省级、杭州市基本医疗保险

协议定点零售药店申请书

 

 

 

 

 

 

申请单位___________________

 

申请时间___________________

 

 

 

 

 

 

 

杭州市医疗保险管理服务局统一印制

 

 

 

填 写 说 明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店,可在规定时间内(具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告)向所在辖区的区医保经办机构提出申请,填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》(一式三份),并提供以下书面材料:

1、《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自评表》。

2、《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本原件及复印件。

3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。

4、药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)。

5、零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料原件及复印件。

6、药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料的原件及复印件。

7、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。其中,纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店,还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》的原件及复印件。

8、零售药店工作人员花名册,退休返聘人员需提供聘用合同。

9、法定代表人、经办人身份证明复印件。

 

 

零售药店名称

 

法定代表人

 

法定代表人身份证号

 

经营方式

□连锁企业直营门店

□加盟店

□单体店

总店名称

 

开业时间

 

邮政编码

 

单位地址

 

药店用房性质

(自有/租赁)

 

药店用房租赁合同剩余有效期限

 

营业场所

建筑面积

 

距离300米内,有无其他定点零售药店

 

申请事项办理人

 

联系电话

 

药品经营

许可证号

 

药品经营许可证

取得时间

 

营业执照证号

 

营业执照

取得时间

 

药品经营质量管理规范认证号

 

是否提供远程药学服务

 

是否已安装医疗结算影像设备

 

是否承诺提供医疗结算影像信息

 

经营药品是否有进、销、存台帐

 

是否按GSP要求

进行管理

 

经营药品种数

总数

 

西药

 

中成药

 

其中医保药品种数

总数

 

西药

 

中成药

 

工作人员总数

注册执业

药师

(中药师)

药师

(中药师)

从业药师(中药师)

营业员

其他工作人员

 

 

 

 

 

 

近一年内有无

行政处罚记录

 

近一年内有无重

药品质量事故

 

同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,

1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录

 

具有1年以上稳定工作(劳务)关系人数

 

参加社会保险人数

 

申请

单位

意见

 

自愿承担浙江省省级、杭州市基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点零售药店,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

 

                   (单位印章)

 

(法人代表签章)

 

                    经办人签字:     

申请时间       

 

浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自评表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

评定方式

自评分

1

经营时间

同一名称、地点、法人代表的零售药店,经营时间(计算到申请当月)满1年得10分,每增加1个月,增加0.5分,最高为15分。

15

查阅申报材料

 

2

服务场所

  1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得5分。

  2)距离300内,无其他定点零售药店得3分。

  3)建筑面积80-120平方米(含)得3分,120平方米以上得5分。

  4)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

15

查阅申报材料及现场核查

 

3

质量管理

  1)配备的医保药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算)得2, 100种及以上得5分。

  2)配备的药品中医保目录内品种达到60%3,达到65%以上得5分。

  3)能提供3个月购进药品的合法票据得2,提供6个月及以上得5分。

  4)已实时录入药品进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得5分;已实时录入全部环节数据并可查询6个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得10分。

25

查阅申报材料及现场核查

 

4

服务价格

  1)药品目录或收费价格公开得3分。

  2)抽查5种药品,药品价格在公立医院招标价内得5分。

8

现场核查

 

5

药师配备

  1)药店负责人为注册执业药师或从业药师得3分。

  2)注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师1名及以上或开展远程视频药学服务得5分。

  3)执业药师及其他药师在本单位连续参加社会保险3个月以上得2分。

10

查阅申报材料及现场核查

 

6

信息管理

  1)符合市场监管部门规定的药品零售信息系统建设要求得3分。

  2)能提供费用结算监控视频得5分。

  3)信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

10

查阅申报材料及现场核查

 

7

内控管理

  1)有明确、有效的内部管理制度,承诺配备专门的医保管理人员得4分。

  2)建立处方药销售管理制度并严格执行的得5分。

  3)配备专(兼)职财务管理人员,财会制度健全,账目清楚得3分。

12

查阅申报材料及现场核查

 

8

经营方式

属于已定点的药品零售连锁企业直营门店得5分,其他方式不得分。

5

查阅申报材料

 

加分项目

 被市场监管部门评为诚信单位的零售药店,在同等条件基础上增加10分。

10

查阅申报材料

 

总  分

 

110

 

 

 

主办单位:浙江省省级医疗保险服务中心
地址:杭州市体育场路538号金祝大厦3F 邮编:310007 电话:0571-85111525
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